Infoblatt Nr. 1

Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes, Honorarvereinbarung

Beihilfefähig sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang, die in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit oder zur Besserung oder Linderung von Leiden aufgewendet werden müssen.

Die Angemessenheit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen beurteilt sich grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

Nach § 5 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem 1 bis 3,5fachen des im Gebührenverzeichnis angegebenen Gebührensatzes. Ein Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) ist nur zulässig, wenn der Rechnungsaussteller dargelegt hat, dass Besonderheiten die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen. Aus der Begründung der Überschreitung muss ersichtlich sein, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Dazu reicht im Allgemeinen eine stichwortartige Kurzbegründung aus, wenn in ihr die Besonderheiten bei der Erbringung der einzelnen Leistung substantiiert angesprochen sind.

Das Land NRW ist der Auffassung, dass Besonderheiten, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen, nur in der Person des Patienten begründet sein dürfen. Weiterhin geht das Land NRW davon aus, dass bereits die Mehrzahl aller schwierigen Fälle mit dem 2,3fachen Gebührensatz abgegolten sind und eine Überschreitung nur bei den Besonderheiten zu rechtfertigen ist, die den Charakter einer Ausnahme besitzen.

Entsprechend einem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts von 1994 hat das Land NRW seine Auffassung durch den Runderlass des Finanzministeriums vom 19.08.1998 - B 3100-3.1.6.2-IV A 4 - (SMBl. NRW Nr. 203204) zum zahnärztlichen Gebührenrecht dargelegt und veröffentlicht, so dass die Beihilfeberechtigten Gelegenheit haben, sich hierauf einzustellen. Eine beihilferechtliche Beschränkung auf patientenbezogene Besonderheiten, die den Charakter einer Ausnahme haben, ist deshalb zulässig.

Mit einer beihilferechtlichen Entscheidung ist allerdings keine Aussage über die Zulässigkeit der Honorarforderung Ihres Zahnarztes getroffen. Vielmehr gelten die beihilferechtlichen Vorschriften nur im Rechtsverhältnis des Beihilfeberechtigten zum Dienstherrn. Die GOZ kann vom Zahnarzt zulässigerweise anders ausgelegt werden. Insbesondere vertritt die Zahnärztekammer die Auffassung, dass Schwellenwertüberschreitungen auch wegen technikbezogener Begründungen und bei bereits überdurchschnittlichen Schwierigkeiten gerechtfertigt seien.

Wegen der unterschiedlichen Auffassungen, die jeweils ihre Berechtigung haben, kommt es vereinzelt nicht zur vollständigen beihilferechtlichen Berücksichtigung der zahnärztlichen Rechnungen.

Im Rechtsverhältnis des Patienten zum Zahnarzt kann vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOZ getroffen werden. Dieses hierdurch vereinbarte Honorar ist nicht an den durch die GOZ vorgegebenen Gebührenrahmen gebunden. Eine solche Vereinbarung wirkt sich jedoch nicht auf das Rechtsverhältnis des Beihilfeberechtigten zum Dienstherrn aus. Eine beihilferechtliche Erstattung wird ungeachtet einer privatrechtlichen Honorarvereinbarung entschieden.