Härteregelungen in der gesetzlichen Krankenkasse


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Ab 01. Januar eines Jahres maßgeblichen Eckwerte für Härtefallregelungen (§§61 und62 SGB V) 

Vollständige Befreiung von der Zuzahlungen zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie zu stationärer Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen,

Übernahme der Kosten bis maximal in Höhe des doppelten Festzuschusses nach §30 Abs. 1 SGB V bei der Versorgung mit Zahnersatz und

vollständige Übernahme der im Zusammenhang mit einer Leistung der Kasse notwendigen Fahrtkosten, wenn der Versicherte unzumutbar belastet würde.

Eine unzumutbare Belastung liegt vor bei folgenden Personen:

Bezieher von

• Sozialhilfe
• Hilfe zum Lebensunterhalt i. R. der Kriegsopferfürsorge
• Arbeitslosenhilfe
• Bafög
• Ausbildungsförderung nach dem AFG
• Ausbildungsförderung nach den Regelungen für die Arbeits- und Berufsförderung Behinderter

Heimbewohner, wenn die Kosten von der Sozialhilfe oder der Kriegopferfürsorge übernommen werden

(Alle Angaben ohne Gewähr)

Zu den Angehörigen zählen der Ehegatte sowie die familienversicherten Kinder, wenn sie in einem gemeinsamen Haushalt leben.

Auswirkungen in der Zahnmedizin

Bei Zahnersatz wird von der Krankenkasse maximal 100% der "abrechnungfähigen" Kosten übernommen. "Abrechnungsfähig" sind das zahnärztliche Honorar uns die Material- und Laborkosten ausschließlich des Edelmetallanteils für die normale "Kassenausführung". Für Edelmetall bekommt der Härtefall-Patienten pro Krone oder Stiftaufbau einen Zuschuß von DM 20,-. Bei Edelmatallkosten von z. Z. zwischen DM 40,- und 50,- bleiben bei der Anfertigung von festsitzendem und kombiniertem Zahnersatz in jedem Fall Eigenanteile für den Patienten übrig, die von keinem anderen Kostenträger übernommen werden. Eine Anfertigung von solchem Zahnersatz ohne Edelmetall scheidet aus fachlichen Gründen aus. Die Verblendgrenzen ( Oberkiefer Zahn 5 Unterkiefer Zahn 4 einschließlich) gelten nach wie vor. Das heißt Zuschüsse zu Verblendungen gewähren die Kassen nur innerhalb dieser Grenzen.

Die Einbeziehung von alternativen Füllungen in eine Härteregelung ist bis heute auch nicht erfolgt. Alle Patienten, die keine Allergie gegen einen der Amalgambestandteile oder eine schwere Nierenfunktionsschädigung haben, müssen die Mehrkosten für alternative Füllungsversorgungen (Seitenzahncopmposits, Inlays) selbst bezahlen , auch wenn sie sonst vollständig von Zuzahlungen befreit sind.

In der Kieferorthopädie greift auch die Sozialklausel nicht. Für das erste Kind haben die Eltern einen Eigenanteil von 20% der Behandlungskosten, für alle weiteren Kinder 10% selbst zu tragen. Allerdings zahlen die Krankenkassen diesen Eigenanteil für alle Patienten (auch für Patienten mit normalem Einkommen) nach erfolgreich abgeschlossener Behandlung an die Versicherten zurück. Sie sollten also in jedem Fall die einzelnen Quartalsrechnungen gut aufbewahren.

Patienten, die größere Zahnersatzarbeiten bekommen, erhalten gegebenenfalls nach dem Einreichen ihrer Rechnung an die Krankenkasse einen Teil der Kosten zusätzlich zu den nornalen Kassenzuschüssen erstattet. Die Höhe dieser Erstattung hängt aber von so vielen Faktoren ab, daß Sie in diesen Fällen eine Beratung durch Ihre Krankenkasse in Anspruch nehmen sollten.

Fragen

Wenn Sie weitere Fragen haben schreiben Sie uns bitte:  info@johlitz.com

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